Recommendations for cervical cancer screening programs in developing countries: the need for equity and technological development

Los programas poblacionales de detección oportuna de cáncer cervical (DOC) han sido poco eficientes en países en desarrollo. Por esta razón, es necesario impulsar cambios en las políticas, normatividad, mecanismos de control de calidad, evaluación e integración de nuevas alternativas de tamizaje consideradas de bajo y alto costo, así como la regulación de la práctica de colposcopía y de la futura integración de laboratorios para el VPH. El cáncer cervicouterino (CC) es una enfermedad de la pobreza que refleja un problema de equidad de género y de equidad regional, no sólo en cuanto a diferencias de desarrollo económico y social, sino en cuanto a la infraestructura física y de recursos humanos que otorgan servicios de atención primaria. Por esta razón, un programa de DOC debe reorganizarse para: a) dirigirse predominantemente a regiones geográficas rurales y urbanas marginadas, b) impulsar acciones que garanticen una cobertura ampliada y calidad similar en todas las regiones, c) utilizar estrategias de tamizaje acordes con la disponibilidad de servicios de atención médica. En países con gran heterogeneidad regional deben regularse y normarse diversos escenarios de tamizaje que incluyan la combinación de imagen visual asistida, citología cervical y determinación del VPH, d) se deben iniciar intervenciones comunitarias regionales que evalúen la efectividad de utilizar el VPH como estrategia adicional a la citología cervical (Pap), e) se debe regular la práctica de la colposcopía para evitar su utilización en mujeres sanas a nivel poblacional, y así, evitar sobre-diagnóstico y sobre-tratamiento, que no sólo tienen implicaciones de elevados costos, sino que producen ansiedad innecesaria en las mujeres en riesgo, f) debe acreditarse y regularse la práctica de los laboratorios clínicos que determinen el VPH como estrategia de detección, y g) el programa de DOC para garantizar calidad, también deberá satisfacer las expectativas de las usuarias, así como aumentar el conocimiento sobre cáncer cervical. Finalmente, a pesar de que diversos ensayos clínicos de vacunas profilácticas y terapéuticas contra el VPH se desarrollan actualmente a nivel mundial al menos durante un periodo de entre 5 y 10 años las vacunas contra este virus no estarán disponibles comercialmente. Por esta razón, será necesario reforzar las acciones de los programas de DOC.

Tratamiento de condiloma acuminados gigantes de la vulva combinando láser CO2 y electrocirugía / Treatment for large papilomas of the vulva, combining laser CO2 and electrosurgery

Dado que no existe a la fecha tratamiento antiviral para el virus del papiloma humano (VPH), el papel del médico es tratar todas las lesiones clínicas para ayudar al sistema inmune del paciente a luchar en contra del virus y prevenir la transmisión; dado que se sabe que el VPH se transmite al tener contacto con las lesiones. Las lesiones asociadas a VPH han sido tratadas con una variedad amplia de métodos que pueden ser divididos en químicos, quirúrgicos y estimulantes de la inmunidad. Debido al gran tamaño de las lesiones en los casos referidos en este artículo se empleó una combinación de electrocirugía y vaporización láser CO2.

Colposuspensión al ligamanto sacrociático / Colposuspension of sacrocyatic ligament

En un periodo de 15 años en el Hospital Central Militar se llevaron a cabo 35 operaciones para fijar la cúpula vaginal al ligamento sacrociático, como cirugía terapéutica o preventiva, la mayoría de las fijaciones acompañaron a la histerectomía vaginal por prolapso genital y seis de ellas se efectuaron como terapéutica quirúrgica del prolapso de cúpula vaginal. Las complicaciones fueron en 2.8 por ciento (un caso) recidiva del prolapso de cúpula y en 2.8 por ciento lesión de la vena pudenda el cual se resolvió espontáneamente. El resultado a largo plazo ha sido excelente y la morbilidad de esta cirugía es mínima

Sarcoma uterino. Estudio analítico de 37 casos / Uterine sarcoma. Analysis of 37 cases

La falta de uniformidad en la nomenclatura de los sarcomas ginecológicos, ha contribuido a una variedad y variabilidad de clasificaciones. Por fortuna los carcomas de útero son raros. La incidencia de este tumor es de 3-5 por ciento de todos los cánceres uterinos o bien de 1.7/100 000 mujeres de 20 años o más. La presentación clínica de estos tumores es diversa pudiéndose presentar sangrado uterino anormal, dolor abdominal, masa pélvica, leucorrea o masa protuyente de cérvix. Existen hallazgos clínicos asociados a los sarcomas como son la obesidad e hipertensión arterial sistémica en 30 por ciento de las pacientes. También se observa antecedentes de radiación pélvica en 5-10 por ciento de los casos. Las alteraciones genómicas que se informan en la literatura están asociados a los cromosomas 1,7 y 11 jugando un papel importante en la iniciación o progresión de los sarcomas. Se realizó un análisis retrospectivo de 37 casos de sarcoma uterino manejados en el Instituto Nacional de Cancerología en un tiempo de cinco años. Encontrándose que el leiomiosarcomas se presentó en 51.3 por ciento de los casos seguido del sarcoma del estroma. El sangrado uterino anormal fue el dato clínico de mayor relevancia, detectándose estas pacientes en estadios la y lla predominantemente. Se observó un incremento en la incidencia del sarcoma uterino en pacientes de 40 años o más. Se manejaron 17 pacientes exclusivamente con cirugía, 17 pacientes con cirugía y radioterapia y cinco pacientes con cirugía y quimioterapia (dos pacientes se manejaron con cirugía + radioterapia + quimioterapia). El índice de fracaso fue de 45.1 por ciento a dos años en forma general, presentándose enfermedad recidivante metastásica en pulmón, hígado y mama principalmente. En conclusión, la radioterapia y quimioterapia adyuvante a la histerectomía no incrementa el índice de supervivencia en los diferentes subtipos de sarcomas uterinos

Mortalidad materna en el Hospital Central Militar. Informe de 25 años: 1968-1992 / Maternal mortality at Hospital Central Militar. report on 25 years 1968-1992

Se informan 122 casos de muerte materna ocurridos en el Hospital Central Militar en el periodo de 25 años: 1968-1992. La tasa de mortalidad materna en este periodo fue de 181.7 por 100.000 nacidos vivos (143.0 cuando se excluyeron las muertes no obstétricas como recomienda la Organización Mundial de la Salud). La variabilidad anual y quinquenal fue muy amplia y errática. Las muertes obstétricas directas fueron 90 casos (73.77 por ciento del total), Siendo las causas principales infección, toxemia y hemorragia. Hubo 26 casos (21.31 por ciento) de muertes no obstétricas. Aproximadamente la mitad de todas las pacientes tenían edad entre 16 y 25 años y paridad entre 2 y 4. fueron calificadas como muertes previsibles 62 casos (50.52 por ciento de todas las muertes) y como muerte probablemente prevesible 36 casos (29.51 por ciento), lo que hace un total de 98 casos (80.03 por ciento) de muerte con alguna posibilidad de previsión. La responsabilidad en estos 98 casos recayó en 52 (53.06 por ciento) casos en médicos y hospital y en 46 (46.94 por ciento) en pacientes y comunidad. La conclusión de este trabajo es que la tasa de mortalidad materna en este hospital es muy alta debido a un registro muy completo y a que no se hizo exclusión de ningún caso. Estos hallazgos son un buen reflejo de lo que ocurre en el país, más que en el sector salud al que este hospital pertenece

Correlación cito-colposcópica-histopatológica de lesiones cervicales preinvasoras e infección cervical por virus del papiloma humano / Cyto-colposcopic-histopathological correlation of preinvasive cervical lesions, and cervical infection by human papiloma virus

El cáncer cérvico-uterino es la neoplasia ginecológica más frecuente en México y la citología cérvico-vaginal el recurso más práctico y confiable para la detección de las lesiones precursoras. En los últimos años la detección de lesiones precursora (NIC y datos de infección por VPH) ha ido en aumento. Es por ello que toda paciente que presenta una citología anormal debe ingresar a un programa de evaluación, el cual consiste en el estudio colposcópico con toma de biopsia de lesiones sospechosas, para determinar el grado de anormalidad celular, ya que la combinación de estos estudios aumenta la seguridad en el diagnóstico. Se evaluaron 93 pacientes por colposcopia, cuyo Papanicolaou reportaba algunas anormalidades de tipo NIC en cualquier grado o datos de infección por VPH, en los primeros 3 años de la Unidad de Colposcopia de la Beneficiencia del Hospital ABC. En 49 pacientes se realizó estudio histopatológico. Se hizo una correlación de todos los estudios, encontrando al final una correlación entre citología-histopatología de 89.79 por ciento. Se concluyó que la evaluación por citología es insuficiente para establecer un diagnóstico o tratamiento final y que el estudio colposcópico es fundamental en la evaluación de toda paciente con citología exfoliativa anormal

Aborto séptico: un problema actual / Septic abortion: a current problem

De 316 casos de aborto estudiados consecutivamente durante un año en el departamento de ginecología y obtetricia del Hospital Centrl Militar hubo 38 (12.0 por ciento) que fueron diagnosticados como aborto séptico. Escos casos se compararon con los de las 278 mujeres restantes del grupo cuyo aborto no fue séptico. No se encontraron diferencias en la edad y la paridad de las pacientes de ambos grupos, ni en el tiempo del embarazo en el momento del ingreso. Fue notable que en el grupo de pacientes con aborto séptico hubo más mujeres no unidas (solteras y divorciadas) que en el grupo control (39.4 vs 6.8 por ciento, p;0.01). También fue diferente la forma clínica del aborto, sobre todo porque en el grupo de aborto séptico no hubo casos de amenaza de aborto. Las pacientes con aborto sético se trataron con impregnación de antibióticos por 24 horas, previo al legrado uterino, excepto en los casos de hemorragia o instalación de choque séptico; 50 por ciento de las pacientes de aborto séptico necesitaron transfusión sanguínea. Una mujer con perforacion uterina e infección pélvica evidente requirió de histerectomía con salpingo-ooferectomía bilateral. La conclusión de este trabajo es que en la población que se atiende en el Hospital Central Militar en el aborto séptico no constituye un problema importante de salud, pero a pesar de los pocos casos que se atienden, es evidente la necesidad de buscar soluciones que los lleven a su total desaparición, y que son la intensificación de las campañas de planificación familiar y de despenalización del aborto.

Disgenesia gonodal pura 46XX / Gonadal disgenesia pure 46XX

Se describe el caso de una paciente de 22 años de edad, ty con fenotipo femenino, sin estigmas somáticos, desarrollo mamario normal, vello axilar y púbico escaso y genitales externos normales, que acudió a consulta por esterilidad. El estudio hormonal mostró hipogonadismo hepergonadotropo. El cariotipo en linfocitos de sangre periférica fue 46XX; la citología de la mucosa oral y vaginal fue positiva. En la laparoscopia se observaron bandas blanquecinas en el sitio de los ovarios, la biopsia mostro estroma ovárico fibroso, sin folículos primordiales. Se estableció el diagnóstico de disgenesia gonadal pura 46XX. Este síndrome se conoce desde 1990 y hasta ahora solamente se ha informado de aproximadamente 130 casos. Se exponen los datos clínicos, hormonales, citogenéticos e histológicos del padecimiento.

Búsqueda, detección y control del virus del papiloma humano (V.P.H.) / Searching, detection and control of the virus of human papilloma

La búsqueda, detección y control del virus del papiloma humano (VPH) ha llamado la atención de los investigadores por comprobarse su participación directa como cofactor en la génesis de lesiones premalignas y malignas en los órganos genitales. Es por esto que se realiza la presente revisión bibliográfica, en donde tratamos de motivar a los médicos ginecólogos para que establezcan un protocolo de manejo en la consulta externa. De tal manera que sea posible, reducir los altos índices de morbimortalidad femenina generada por este padecimiento que a la fecha continúa siendo la primera causa de mortalidad por cáncer en México.

Resultados de un programa selectivo de detección de la neoplasia intraepitelial de la vulva / Results of a selective program of detection if vulvar intraepithelial neoplasia

Se evalúan los resutlados de un programa selectivo de detección de la neoplasia intraepitelial de la vulva (NIV), realizada en la Consulta Externa de Ginecología del Hospatial Central Militar, a mujeres consideradas de riesgo. El método de detección aplicado fue la cromoscopía con solución de azul de toluidina, realizada cada 6 meses. Todas las pacientes con zonas toluidina positivas fueron sometida a colposcopía tomando biopsia de las zonas anormales. La biopsia fue el estudio que estableció el diagnóstico. Se realizaron 381 pruebas a 212 pacientes. Hubo 7 pruebas positivas, entre las que se diagnosticaron 21 casos de NIV. Hubo tres pacientes con NIV I que progresaron a NIV II en el periodo de observación. Los casos de NIV II 10 casos (47.7 por ciento) y NIV III cuatro casos (19.0 por ciento). Estos 21 casos de NIV representan el 9.9 por ciento de las mujeres de riesgo estudiadas y constituyen el 0.06% (6x10,000) de todas las pacientes de primera vez atendidas en la Consulta Externa de Ginecología delhospital. La incidencia de la enfermedad fue de 8.4 casos nuevos por años y su prevalencia en la comunidad estudiada de un caso por 1,200 mujeres mayores de 15 años. La evaluación de la prueba del azul de toluidina indica que, realizada en forma periódica, es altamente eficaz para la detección de la NIV por su mejor sensibilidad (100 por ciento) que especificidad (87.1 por ciento), su índice muy bajo de falsos negativos (0.0 por ciento) y su alto potencial diagnóstico (88.2 por ciento). Con esta experiencia los autores están convencidos de que este programa de detección de la NIV es benéfico y que por lo tanto debe extenderse dentro de su propia institución y a todos los hospitales.

Desogestrel-etinil estradiol y metabolismo de los lípidos. Estudio continuado / Desogestrel-ethynilestradiol and lipid metabolism

En un informe previo de un estudio comparativo, se hizo notar que la asociación desogestrel-etinil estradiol (0.150 mcg+0.030 mcg) ejerce una acción directa sobre las lipoproteínas de alta densidad, misma que se mantiene durante el tiempo de consumo, mientras que se el levo-norgestrel-etinil estradiol, en sus dos esquemas de administración monofásico y noretindrona-etinil estradiol, mantienen cifras similares desde el inicio del consumo. Sin embargo, después de 28 ciclos de uso, las lipoproteinas de baja densidad en el grupo e levonorgestrel, iniciaban un moderado aumento, sugeriendo un cambio en relación al patrón inicial. Este informe indica, después de 32 a 40 ciclos, cambios muy importantes: el desogestrel EE, mantiene niveles altos de HDL-c; la NET-EE, muestra una tendencia muy uniforme a lo largo del estudio y en cuanto al LN-EE, en sus dos esquemas, muestra una consideración baja en los niveles de HDL-c de un 26.6% a 20.3%, razón por la que se suspendió la administración de LN-EE. Al analizar 48 ciclos de consumo, se apreció un cambio muy significativo en los valores de HDL-c en la usuarias de LN-EE en ambos esquemas, pués se recuperó a niveles similares al inicio del consumo, cuatro años antes y en aquellas en las que se administró DSG-EE, después de tres meses de observación, la recuperación fue no sólo más rápida sino que alcanzó niveles más altos de HDL-c.

Experiencia clínica con un nuevo anticonceptivo: desogestrel/etinil estradiol / Clinical experience with a new contraceptive: desogestrel/ethynil stradiol

Se estudió el efecto anticonceptivo, los efectos secundarios y las modificaciones en los sangrados menstruales, el peso corporal, la presión arterial y constantes de laboratorio, en dos grupos de mujeres: el primero utilizando la mezcla anticonceptiva de 150 mcg de desogestrel y 30 mcg de etinil estradiol y el segundo la de 150 mcg de levo-norgestrel y 30 mcg de etinil estradiol. Se estudiaron en total 252 mujeres, durante 4.332 ciclos, con un tiempo máximo de consumo de 34 ciclos. Los resultados mostraron un muy favorable efecto del desogestrel/etinil estradiol sobre el peso corporal, que no aumentó sino aun disminuyó con esta mezcla, la cual además produjo menores alteraciones del sangrado menstrual, mínimos e insignificantes efectos secundarios, gran tolerancia y un alto índice de continuidad de 89%

Carcinoma microinvasor del cérvix / Macroinvasive carcinoma of the cervix

Se revisaron 28 pacientes con diagnóstico de carcinoma microinvasor del cérvix. Los estudios diagnósticos empleados fueron: citología, colposcopia y biopsia. Los resultados hacen concluir que el diagnóstico de esta tipo de carcinoma no es fácil

Sarampión y embarazo: estudio retrospectivo de siete casos / Measles and pregnancy: retrospective study of 7 cases

Se informa de siete casos de sarampión ocurridos en embarazadas jóvenes; uno durante el primer trimestre, dos en el segundo y los demás en el tercero. Dos pacientes tuvieron complicaciones graves (neumonía, y neumonía y encefalitis); en tres casos hubo muerte fetal durante el ataque agudo; cinco pacientes llegaron a parto, de éstas, en tres (60%) fue prematuro; de los tres recién nacidos vivos, uno (33%) fue bajo de peso (hipotrófico). Con estos datos se demuestra que la mortalidad y la morbilidad perinatales son elevadas. No hubo muertes maternas, pero la paciente que tuvo encefalitis quedó con secuelas neurales. Sólo una paciente tuvo sarampión en el primer trimestre del embarazo y presentó aborto, por tanto, no fue posible demostrar malformaciones congénitas en el producto. De un caso se supo con certeza que había sido vacunada en la infancia, por lo que se alerta a los médicos acerca de la posibilidad de que mujeres jóvenes que inician un cuadro febril o presenten exantema cutáneo tengan sarampión, ya que el pronóstico materno y fetal depende del diagnóstico temprano y del adecuado tratamiento de las complicaciones